新年伊始，已有32家保險公司陸續(xù)交出2021年度理賠服務(wù)成績單。

和往年一樣，理賠成績單主要從賠付金額、賠付件數(shù)、理賠時效、獲賠率等維度進行了數(shù)據(jù)解析。從賠付金額來看，公布賠付總額的32家保險公司，2021年共賠付超過1800億元。

其中，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）賠付金額、賠付件數(shù)、獲賠率均位居行業(yè)第一，凸顯大型險企的責任與擔當。具體來看，2021年全年，中國人壽壽險公司賠付件數(shù)超1911萬件，同比增長19％；全年理賠金額超546億元，同比增長16％，相當于平均每天為客戶支付近1.5億元賠款。獲賠率高達99.65％，不到2秒就賠付1件賠案。

濃縮的數(shù)據(jù)表象之下，2021年保險理賠呈現(xiàn)哪些新趨勢，國人保險保障都有哪些新變化？我們將從中國人壽壽險公司的理賠大數(shù)據(jù)入手，著重對重疾、意外醫(yī)療等方面進行解析。

趨勢一：重疾賠付額逐年遞增但件均保額仍然較低，重疾出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤成為賠付主因

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和國民財富的快速積累，國人對健康保障的需求逐年提高，體現(xiàn)在重疾賠付件數(shù)和金額上，兩者呈現(xiàn)出逐年走高的趨勢。

中國人壽壽險公司理賠報告顯示，2017-2021年，公司重疾賠付件數(shù)從22萬件攀升至40萬件，賠付總額也從72億元增長至163億元，5年增長超120％。

圖1 中國人壽壽險公司2017-2021年重疾賠付件數(shù)和賠付金額

就2021年賠付情況來看，中國人壽壽險公司重疾理賠約40萬件，給付金額163億元，件均賠付4.07萬元，與目前重大疾病治療康復(fù)平均所需額度10萬-50萬元相比，存在較大缺口。

這也提醒國人在選購重疾險時，應(yīng)當從“有沒有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉(zhuǎn)變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風險。

具體來看，在重大疾病賠付金額分布上，10萬元及以下理賠件數(shù)占比高達93.55％；10萬-20萬元理賠件數(shù)占比4.94％；20萬以上理賠件數(shù)占比3％。

從重疾出險率來看，隨著近年來社會、環(huán)境、生活條件及方式的改變，重大疾病出險率呈上升且年輕化趨勢，中國人壽壽險公司的理賠數(shù)據(jù)也繼續(xù)對這一結(jié)論做出了佐證。

報告顯示，與2017年比，18歲以上人群重大疾病出險率呈現(xiàn)上升趨勢。其中，“上有老、下有小”的40歲人群重大疾病風險明顯提升，這一群體也是重疾理賠的“重災(zāi)區(qū)”，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟來源，一旦罹患重疾而導(dǎo)致家庭收入中斷，對家庭財務(wù)的破壞力相當大。

圖2 2017年、2021年中國人壽壽險公司各年齡段人群重疾出險率

從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”。

中國人壽壽險公司2021年度理賠報告顯示，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付原因，占重疾理賠案件75％，急性心肌梗死占重疾理賠案件8％位居第二，其他依次為腦梗死占比4％、終末期腎病占比2％。提早篩查，重點防范尤為重要。

從出險客戶的性別來看，不同性別高發(fā)重疾有一定差異。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一。值得注意的是，雖然青少年重大疾病的發(fā)病率較低，但一些特定疾病，例如白血病反而專挑兒童下手。這類疾病又多具有高康復(fù)率、高治療費用的特點。

表1 不同性別高發(fā)重疾差異

趨勢二：人生不同階段患病風險迥異，百萬醫(yī)療險以低保費撬動高保障

近年來，以百萬醫(yī)療險等為代表的短期健康險發(fā)展如火如荼。與此同時，賠付支出也水漲船高。理賠報告顯示，中國人壽壽險公司近5年醫(yī)療賠付總額呈上升趨勢，5年增長超38％。

表2 中國人壽壽險公司2017-2021年醫(yī)療賠付件數(shù)及賠付金額

就2021年理賠數(shù)據(jù)來看，中國人壽壽險公司醫(yī)療賠付件數(shù)1792萬件，醫(yī)療給付221億元。其中，意外醫(yī)療賠付460萬件，給付70億元；疾病醫(yī)療賠付1332萬件，給付151億元，意外出險與因疾病出險比例為35:100。

在醫(yī)療賠付中，百萬醫(yī)療險憑借高保額、低保費、責任覆蓋廣的優(yōu)勢撬動高保障。報告顯示，中國人壽壽險公司百萬醫(yī)療險產(chǎn)品保費是普通醫(yī)療險產(chǎn)品保費的2.5倍，而件均賠付金額為普通醫(yī)療險產(chǎn)品的10倍。

表3 百萬醫(yī)療產(chǎn)品與個人普通醫(yī)療產(chǎn)品人均保費及理賠金額對比

從人生不同階段來看，住院原因也存在差異。未成年人主要以呼吸道感染、骨折等為主，而隨著年齡的增長，惡性腫瘤、心腦血管、高血壓等慢性病的風險逐漸增加，提早做好預(yù)防具有重要意義。

表4 各年齡段住院原因Top5

趨勢三：智能化作業(yè)占比超70％，“重疾一日賠”服務(wù)17萬人次，快速響應(yīng)重大突發(fā)事件87起

隨著保險業(yè)線上化、數(shù)字化程度的不斷加深，大數(shù)據(jù)、AI智能等在理賠方面的應(yīng)用進一步擴展。

憑借強大的智能理算引擎，中國人壽壽險公司得以高效提升理賠作業(yè)效能。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司智能化處理理賠案件超1390萬件，同比增長23％，智能化作業(yè)占比達70％，小額理賠時效0.13天。

自2019年3月推出“重疾一日賠”服務(wù)以來，中國人壽壽險公司持續(xù)推進為申請重大疾病理賠的客戶提供一日賠付的極致服務(wù)體驗。

據(jù)悉，只要客戶符合首次罹患合同約定的惡性腫瘤，且出險在合同生效2年后的個人長險保單兩項標準，就可尊享“重疾一日賠”服務(wù)。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司“重疾一日賠”全年服務(wù)客戶近17萬人次，全年賠付金額超74億元。

想客戶之所想，急客戶之所急。中國人壽壽險公司持續(xù)推進商保直付，為客戶提供入院即報案，出院即結(jié)算的直付理賠服務(wù)，大大提升了客戶服務(wù)體驗。據(jù)了解，2021年，該公司理賠直付服務(wù)超600萬人次，覆蓋地市200余個，賠付金額42億元，同比增長17％。部分地區(qū)的“一站式”賠付讓客戶真正體驗到了“少跑腿、多受益”的秒賠便捷服務(wù)。

為及時響應(yīng)特殊客戶上門服務(wù)需求，中國人壽壽險公司延伸金融服務(wù)溫度，組建特殊客戶上門賠服務(wù)團隊，為超11萬名有困難的客戶提供上門理賠服務(wù)。

重大突發(fā)事件面前，中國人壽壽險公司快速響應(yīng)并及時跟進保險服務(wù)。2021年，該公司快速響應(yīng)了江蘇南通4.30極端天氣災(zāi)害、甘肅蘭新鐵路事故、湖北十堰燃氣爆炸事故、甘肅黃河石林山地馬拉松事故、云南大理州漾濞縣及青海果洛州瑪多縣地震、河南特大暴雨災(zāi)害事故等87起重大突發(fā)事件。

回顧2021，中國人壽壽險公司以“誠實守信、客戶至上”的服務(wù)理念，持續(xù)打造快捷、溫暖的理賠服務(wù)品牌。2022年，該公司將用多元的服務(wù)工具、暖心的服務(wù)項目、細致的服務(wù)態(tài)度，充分發(fā)揮保險保障功能，為人民群眾的美好生活保駕護航。

標簽： 億元 壽險