隨著按療效價值付費陸續(xù)在各地試點，這一創(chuàng)新模式究竟能否向全國推廣？

日前，上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市中醫(yī)藥管理局、上海市財政局印發(fā)了《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》，確定“肛癰”等22個中醫(yī)優(yōu)勢病種作為第一批試點病種開展按療效價值付費試點，并選擇上海22家中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為首批試點單位。

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第一財經(jīng)記者梳理資料后發(fā)現(xiàn)，先西醫(yī)、后中醫(yī)是各地試點按療效付費的主要路徑。比如，浙江省2017年針對肝移植手術(shù)探索按療效付費，2021年以來則在金華蘭溪實施中醫(yī)按療效付費方式改革，截至9月22日，該地已統(tǒng)計按中醫(yī)療效價值付費164例病例，中醫(yī)治療總費用約為西醫(yī)治療費用的1/3。

再比如，上海市在2021至2022年間對微小核糖核酸檢測、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療、中醫(yī)優(yōu)勢病種等探索按療效付費；而22個中醫(yī)優(yōu)勢病種試點則已于今年9月1日起正式實施。此外，也有湖南、廣西柳州等地今年陸續(xù)啟動了中醫(yī)按療效付費的試點工作。

療效評價標準是關(guān)鍵

針對中醫(yī)優(yōu)勢病種試點工作的推進，上海市中醫(yī)文獻館館長賈楊在接受第一財經(jīng)采訪時表示：“按療效付費，其實就是實際費用低于標準費用。節(jié)省的部分，醫(yī)保照樣支付給醫(yī)院，以此鼓勵中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)使用簡便廉驗的中醫(yī)技術(shù)。”

記者也從蘭溪詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院、柳州市中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)了解到，在按療效付費下，就有不少骨折患者通過傳統(tǒng)中醫(yī)手法進行了“復(fù)位”，減少痛苦的同時也大大降低了費用支出。為此，賈楊告訴記者，現(xiàn)階段，按療效付費的病種多集中在肛腸、骨傷、中醫(yī)外科包括皮膚科等，“但這個僅限于某一個單純疾病，不適合伴隨多種疾病或并發(fā)癥的患者”。

賈楊稱，按療效付費下，療效評價標準和相關(guān)指標設(shè)置是關(guān)鍵。指標設(shè)置的原則應(yīng)該實事求是，客觀反映上海地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)濟水平。同時，也要防止醫(yī)療機構(gòu)在診斷上做文章，“大病小治”與“小病大治”，同樣不可取。“這一按療效付費所帶來的最終效果，表面上看是支持了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的收入，但從深層次來說，應(yīng)該是增強了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)從業(yè)人員積極使用中醫(yī)藥的信心。”

不論是西醫(yī)還是中醫(yī)，按療效付費的優(yōu)勢何在？在價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳看來，區(qū)別于DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組付費）和DIP（按病種分值付費），按療效付費實際上是基于作為需求側(cè)的患者一端的支付模式改革。

梁嘉琳表示，從狹義上看，按療效付費主要基于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的臨床指標（如不良反應(yīng)率、再入院率等），廣義上看，按療效付費則主要基于全病程管理的結(jié)果性指標（如3年或5年生存率等）。

如何進一步理解按療效付費？為此，上海健康醫(yī)學(xué)院教授、原院長黃鋼也對記者表示，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式如“按項目付費”可能會產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

“DRGs和DIP這兩種新型付費模式可以克服傳統(tǒng)支付模式的弊端。”黃鋼稱，DRGs是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標準；DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標準。

“但上述兩種付費模式仍未解決診療的實際有效性。為此，試行按療效付費，從理論上應(yīng)該是期望的良好模式，但推行過程中難度較大，建立療效評價標準是關(guān)鍵。”黃鋼說。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中山康復(fù)分院院長勵建安也曾表示，現(xiàn)階段基于項目、病種等支付都和療效沒有關(guān)系。醫(yī)保嚴格來說是個保險機制，把錢集中起來給有需要的人用。它應(yīng)該支持的是有效醫(yī)療。

相關(guān)指標如何設(shè)置

按療效付費這一創(chuàng)新模式下，各地的試點經(jīng)驗?zāi)芊駷楹罄m(xù)建立療效評價標準、相關(guān)指標設(shè)置等提供實踐思路？

為此，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長、國家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室主任陳英耀為記者解讀，從浙江、上海的試點情況來看，它們的共同點在于涉及創(chuàng)新技術(shù)會多一些。但值得關(guān)注的問題是，在按療效付費下，醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)藥械產(chǎn)品所提供的醫(yī)療服務(wù)能否真正達到預(yù)期結(jié)果，達到不同程度療效的支付水平會有差異。與此同時，醫(yī)保方可以和醫(yī)療機構(gòu)、藥械產(chǎn)品所在企業(yè)達成一個風(fēng)險分擔(dān)的績效協(xié)議，是否達到預(yù)期結(jié)果將對應(yīng)不同的做法。

此外，陳英耀還稱，上海醫(yī)保部門在指標設(shè)置上，本身就期望涵蓋短、中、長期的指標選擇。在政策研擬階段，專家提出“半年或一年病人再入院率”等指標需優(yōu)先考慮，這實際上是一個很好的中期績效指標，但指標的可獲得性有很大挑戰(zhàn)。

“因此，在短、中期指標下，就應(yīng)結(jié)合考慮供方指標和需方指標。盡管需方指標會更好一些，但需方指標的確定也要有供方來提供一些專業(yè)判定和客觀印證；由于目前以短、中期指標為主，因此現(xiàn)階段指標設(shè)置仍以醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程相關(guān)的指標為主。”

在上述中醫(yī)優(yōu)勢病種試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，陳英耀表示，對于微小核糖核酸檢測、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療這些新技術(shù)，它們本身都有物價，只是沒被納入醫(yī)保；從這一角度來看，按療效付費也正在讓更多的創(chuàng)新技術(shù)、服務(wù)有機會惠及百姓，“但從中醫(yī)來看，更多地是傳統(tǒng)的、特色的中醫(yī)療法，它們從成本-效果（經(jīng)濟性）上相對較好，但這些療法近年來的利用率在減少，如果通過按療效付費將這些中醫(yī)精髓技術(shù)得以提供，也是很好的做法”。

“從質(zhì)量、效率或者整體安全的角度，指標設(shè)置是較為復(fù)雜的，這需要我們現(xiàn)有的信息化體系更加發(fā)達和精準。”陳英耀說，比如一臺“手術(shù)機器人”治療下會經(jīng)歷半年或者一年的隨訪觀察；再比如器官移植根據(jù)病人3年、5年生存年限來進行績效支付等，這都會對醫(yī)保資金的支付帶來管理和操作上的難題。

因此，陳英耀稱，當下上海醫(yī)保部門通過率先嘗試這一按績效支付的模式，從可操作性、可行性都較強的技術(shù)來入手，并且選擇1至2項指標，且這些指標相對來說在醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)發(fā)生，或者伴隨著病人出院就能觀察到的。同時，希望在1年以后再進行評估，根據(jù)評估結(jié)果將更好的一些指標嵌入到醫(yī)療機構(gòu)的整體信息體系中，并同步使得醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化。這是當下一個不斷小跑前進的試點探索思路。

相關(guān)指標設(shè)置之后，各地醫(yī)保部門也需將“風(fēng)險分擔(dān)”方法提上日程。為此，江蘇一位市級醫(yī)保部門負責(zé)人表示，療效付費的模式下，風(fēng)險分擔(dān)可以有三種辦法，一是由企業(yè)或者醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)，這時醫(yī)保后付費；二是由醫(yī)保來承擔(dān)，這時需要先付費；三是共擔(dān)，醫(yī)保部門在治療的時候預(yù)先支付部分費用，等評估療效后，再支付剩余費用。

“每一種支付方式都有它的使用范圍，但也沒有任何一種支付方式是完美的。那只有在尊重并摸透現(xiàn)實情況的前提下，綜合使用多種支付方式，并且不斷與時俱進，調(diào)整完善，才能把醫(yī)?；鸬陌踩S護好，把基金的效率提上去。”該負責(zé)人說。

標簽： 按療效付費 中醫(yī)優(yōu)勢病種 療效評價標準 指標設(shè)置